از دید فنی جراحی های قاعده جمجمه به عنوان یکی از سخت ترین و طولانی ترین جراحی های مغز و اعصاب به شمار می آیند. دلایل متنوع و متفاوتی می توانند به آسیب، ضایعات، شکستگی ها، و یا تومورهای قاعده جمجمه منجر شده و نیازمند به عمل جراحی قاعده جمجمه بشویم. عمده موارد آسیب های وارده به ساختارهای حساس قاعده جمجمه ما بدون جراحی ترمیم نمی شوند. دکتر محسن القاسی به عنوان جراح مغز و اعصاب کشور در تهران با استفاده از روش های تشخیصی دقیق تصویربرداری روز دنیا از مغز، بهترین روش جراحی همخوان با وضعیت فرد بیمار نیازمند جراحی قاعده جمجمه را مشخص می نمایند. طیف وسیعی از تکنیک ها برای جراحی عیوب و ضایعات قاعده جمجمه وجود دارند که حسب مهارت و دانش و امکانات در دسترس جراح مغز و اعصاب متفاوتند. بهترین اقدام برای درمان مشکلات قاعده جمجمه این است که در صورت مواجهه با آنها به سرعت به بهترین جراح مغز و اعصاب در نزدیکی خود مراجعه نمایید تا سریعترین و ایمن ترین شیوه درمانی شما را برایتان اجرا نموده و تهدیدات جانی از شما دور شوند.
ساختار قاعده جمجمه در انسان
از نظر نورو آناتومی مهره داران، جمجمه ساختاری استخوانی و حجیم است که تشکیل دهنده کاسه سر می باشد. این ساختار خاص استخوانی که کروی است، در بردارنده اجزایی شامل صورت، مغز، و هسته های مغزی می باشد. جمجمه از اجزای تشکیل دهنده نام برده به شکل فیزیکی در برابر انواع ضربه ها محافظت می نماید. در انسان، ساختار جمجمه در شکل پایه خود از سه بخش نوروکرانیوم (بخش حفره متعلق به مغز)، سوچورها (اتصالات)، و کرانیوم ویسرال یعنی فک ها و صورت تشکیل شده است. افزون بر موارد پیش گفته، جمجمه ما محلی برای حضور اندام هایی غیر از مغز شامل دو چشم، دو گوش، بینی، و دهان می باشد.
وظایف و نقش های جمجمه به شکلی کلی عبارتند از:
- حفاظت از مغز
- حفظ فاصله بین چشم ها برای دید دو چشمی و سه بعدی
- حفظ فاصله دو گوش ما برای جهت یابی صدا سه بعدی
ساختار جمجمه در انسان شامل بیست و دو استخوان است. به غیر از استخوان فک پایینی که به آن مندیبل هم گفته می شود، مابقی بخش های استخوانی در جمجمه ما دارای مفاصل ثابت هستند؛ یعنی اینکه به هم پیوسته و بدون تحرک می باشند.
به گفته دکتر محسن القاسی جراح مغز و اعصاب کشور در تهران، از نظرگاه فنی نورو آناتومی در بدن انسان، ساختار قاعده جمجمه در حقیقت شامل کف کاسه سر و آن بخشی است که «بستر جمجمه» محسوب می شود و مغز انسان روی آن قرار می گیرد. تشکیلات استخوانی قاعده جمجمه ساختاری پیچیده دارد و در اعماق انتهایی صورت، زیر مغز و جلوی ساختار ساقه مغز قرار دارد. در حقیق می توانیم به جرات بگوییم که ساختار قاعده جمجمه جزو پیچیده ترین نواحی آناتومی بدن ما است.
در ساختار قاعده جمجمه، در کنار بخش های استخوانی متعدد موجود در قاعده جمجمه، رگ های خونی مغز شامل سیاهرگ ها و سرخ رگ ها، نخاع شوکی، و اعصاب متعددی وجود دارند. از دید نورو آناتومی، کارکردهای اعصاب در محدوده کنار قاعده جمجمه عبارتند از:
- کنترل کردن اندام های حسی بینایی، بویایی، شنوایی، و چشایی
- کنترل فعالیت ماهیچه های بینایی که مسئولیت حرکات چشم ها را بر عهده دارند.
- نظارت و کنترل عضلات صورت
- پایش و کنترل عمل بلع
- کنترل نمودن حساسیت (اعصاب حسی) در صورت
آناتومی استخوانی قاعده جمجمه در انسان
با توجه به این موارد فوق الذکر، از زاویه دید جراحان مغز و اعصاب در سرتا سر دنیا، ساختار قاعده جمجمه ما محلی است که ساختارهای استخوانی، حسی، عصبی، عروقی (رگی)، و عضلانی مهم و نیز حیاتی در بدن ما به هم تنیده و متصل گردیده اند. با توجه به توضیحات درسنامه های تخصصی آناتومی مغز و اعصاب بین المللی، ساختارهای استخوانی در قاعده جمجمه ما انسان ها از پنج استخوان تشکیل شده که عملاً در هم پیوسته و به هم متصل هستند. این ساختارهای قاعده جمجمه مغز انسان را از دو چشم، دو گوش، و سینوس ها یا حفره های بینی جدا می نمایند. به دلیل وجود حفره ها در کف ساختارهای قاعده جمجمه، مجال عبور کردن رگ های خونی (عروق) مغزی و اعصاب مختلف کنترل گر بدن ما به وجود آمده است. در نهایت، در بخش پشتی استخوان ساختار قاعده جمجمه، استخوان پس سری (صفحه اکسی پیتال) شامل حفره ای به نام فورامن مگنوم (سوراخ بزرگ) است که طناب نخاعی شوکی ما از میانه آن به سمت مغز می رود.
ساختار آناتومی برای بخش های استخوانی که تشکیل دهنده سطح داخلی یا اندو کرانیال در قاعده جمجمه انسان هستند، شامل موارد زیر می باشند:
- ساختار استخوان پس سری (اوکسی پیتال): شکل دهنده پشت (پس سر) و کف قاعده جمجمه
- ساختار استخوان های پیشانی (فرونتال): تشکیل دهنده ساختار پیشانی و بخش های بالای حفره های چشم (چشم خانه) در سر
- ساختار استخوان های گیجگاهی (تمپورال): فرم دهنده دیواره های جانبی در ساختار قاعده جمجمه
- ساختار استخوان پرویزنی: بخش انحصاری جدا کننده حفره بینی (سینوس ها) از مغز
- ساختار استخوان پروانه ای (اسفنوئید): ساختار شکل دهنده کف قاعده جمجمه، کناره های قاعده جمجمه، و کناره های حفره های چشمی (چشم خانه)
در قاعده جمجمه ما بخش جلویی یا قدامی از سطح خارجی (اگزوکرانیال) در ساختار قاعده جمجمه توسط استخوان هایی تشکیل شده است که شامل موارد زیرند:
- استخوان های گونه (زیگوماتیک)
- استخوان های فک بالا (ماکسیلاری)
- استخوان های پالاتین (بشقابی)
افزون بر موارد فوق الذکر، ما می توانیم سطوح داخلی (اندو کرانیال) درون ساختارها قاعده جمجمه را به سه قسمت مجزای زیر تفکیک نماییم:
- ساختار کفی جلویی (قدامی)
- ساختار کفی میانی
- ساختار کفی عقبی (پسین)
استخوان قاعده جمجمه نازک
یکی از نکات بسیار مهم این است که احتمال دارد در بسیاری از جستجوهای اینترنتی با واژه “استخوان قاعده جمجمه نازک” مواجه بشویم. این عبارت تنها یک شباهت نام بوده و هیچ ارتباط پزشکی خاصی با ساختار پزشکی و نورو آناتومی جمجمه ندارد. عبارت “قاعده جمجمه نازک” و یا عبارت های مشابه آن (مثل “قاعده جمجمه پوست تخم مرغی”) اشاره به رویه ای حقوقی و قضایی در دادگاه ها و پرونده های کیفری دارند. این رویه حقوقی/ قضایی بیان می کند در صورتی که فرد آسیب دیده از یک حادثه ضعف غیر منتظره ای در بدن خود داشته باشد، این امر دفاعی برای مجرم در آسیب رساندن به او محسوب نمی شود. بنابراین، فرد خاطی و متخلف مسئولیت کلیه عواقبی که به دلیل آسیب و شکنجه به دیگران وارده آورده می باشد.
جراحی های قاعده جمجمه
بر اساس شواهد علمی و تجارب بالینی جراحان مغز و اعصاب در ایران و سرتاسر جهان، در صورت وارد شدن ضربه و آسیب های تروماتیک مغزی، احتمال بالایی وجود دارد که ساختار قاعده جمجمه دچار شکستگی شود. همچنین، به دلیل وسعت و پیچیدگی ساختاری و نیز بخش هایی که درون قاعده جمجمه قرار می گیرند، ریسک بروز تومورهای مغزی در این بخش از مغز بسیار بالاست. از منظر تخصصی جراحی مغز و اعصاب، خط اول درمانی برای انواع ضایعات و آسیب های ایجاد شده در قاعده جمجمه، جراحی می باشد.
ذکر این نکته مهم اس که متاسفانه اکثر اوقات انواع عفونت هایی که قاعده جمجمه را درگیر می کنند، با دارو درمانی معالجه نشده و نیازمند به استفاده از عمل جراحی مغز و اعصاب برای درمان سریع و قطعی مشکلات ساختاری قاعده جمجمه می باشد.
به گفته دکتر محسن القاسی متخصص جراحی مغز و اعصاب تهران در حوزه جراحی قاعده جمجمه، جراحان مغز معمولاً پس از طی مراحلی که برای فرآیندهای تشخیصی و مشورت با سایر متخصصان است، در صورتی که تومورهای قاعده جمجمه به شکل محدود، خوش خیم، و نیز کوچک باشند، ترجیح می دهند که به جای جراحی شروع فرآیند درمانی شما را با استفاده از طیفی از انواع درمان های دارویی آغاز بنمایند.
اما نکته حائز اهمیت تفاوت بین موارد مختلف و شدت آسیب است. گاهی اوقات صورتی که شکستگی و/ یا تومور قاعده جمجمه وجود داشته باشند، دارو درمانی برای بیما با احتمال زیاد به تنهایی موثر واقع نمی شود. در عین حال، در صورتی که توموری در ساختار قاعده جمجمه وجود داشته باشد، طبق وضعیت های مشابه به تدریج رشد آن افزایش داشته و منجر به ایجاد انواع آسیب و فشار به سایر ساختارهای های مغزی بویژه ناحیه سی پی انگل، عروق یا رگ های مغزی، و بخش هایی از اعصاب نخاع شوکی می شوند. در نتیجه رخداد چنین اتفاقی، احتمال بالایی برای محدود شدن قدرت حسی و/ یا حرکتی و همچنین خدای ناکرده فلج تدریجی بدن بیماران وجود دارد.
در صورتی که طبق تشخیص جراح مغز و اعصاب، برای حفظ جان بیماران جراحی مغز لازم باشد، بدون درنگ باید حسب مورد جراحی لازم برای شکستگی قاعده جمجمه و یا تومورهای ساختار قاعده جمجمه انجام شده و تومور تا جای ممکن به شکلی کامل از مغز تخلیه شود. همچنین، در هنگام جراحی مغز برای تخلیه تومورهای ساختار قاعده جمجمه بخشی از آن تومور قاعده جمجمه به عنوان نمونه تشخیصی برای بررسی دقیق به آزمایشگاه های تخصصی پاتوبیولوژی و سرطان شناسی ارسال می شود تا تشخیص های لازم صورت گیرند. بر اساس نتایج تشخیص پاتولوژی تومور مغزی، در صورت نیاز استفاده از رادیو تراپی (پرتو درمانی)، دارو درمانی، شیمی درمانی، هورمون درمانی و یا درمان های ترکیبی بعد از عمل جراحی نیز برای بیماران تجویز خواهند شد.
انواع جراحی های قاعده جمجمه
بر اساس بررسی های جهانی صورت گرفته در حوزه های جراحی، جراحی های ساختار قاعده جمجمه از جمله جراحی های بسیار پیچیده برای مغز هستند. چون جراحی های قاعده جمجمه نیازمند نفوذ به فضای زیرین و درونی جمجمه دارند تا بتوانیم این محدوده از مغز را از آسیب ها و ضایعات تخلیه و پاکسازی کنیم و همزمان نیز به حفلظت از اعصاب و رگ های مغزی بپردازیم. رویکردهای جراحی مغزی در هر یک از موارد مشکلات ساختار قاعده جمجمه متفاوت از موارد دیگری بوده و لازم است جراح مغز و اعصاب شما بهترین و ایده آل ترین شیوه رسیدن به آسیب مغزی خاص شما را انتخاب نماید.
نکته قابل ذکر این است که اکثریت جراحی های ساختار قاعده جمجمه سنگین هستند و از نظر چندین ساعت طول می کشند. از دیدگاه فنی جراحی مغز و اعصاب، جراحی های قاعده جمجمه به دو مرحله تقسیم می شوند:
- مرحله رسیدن به محل آسیب/ ضایعه/ تومور
- مرحله پاکسازی ساختار قاعده جمجمه از آسیب
مرحله پاکسازی ساختار قاعده جمجمه از آسیب ها، ضایعات، و یا تومورهای موجود در آن، به دلیل نزدیکی قاعده جمجمه به ساختارهای اعصاب مغزی، نخاع شوکی، و رگ های (عروق) خونی مغز و نیز فاصله کم این ساختارها از همدیگر بسیار دشوار است. بر این اساس، تکنیک ها و روش های مدرن در جراحی مغز و اعصاب با هدف درمان مشکلات، تومورها، ضایعات و آسیب های قاعده جمجمه به شرح زیر هستند:
تکنیک نورو آندوسکوپی از طریق حفره بینی (EEE)
تکنیک جراحی مغزی نورو آندوسکوپی از طریق حفره بینی، یک روش جراحی مغزی بسیار پیشرفته روز دنیا برای درمان آسیب های وارده به محدوده ساختار قاعده جمجمه می باشد. در جراحی نورو آندوسکوپی بینی، جراح مغز با استفاده از نورو آندوسکوپ از طریق بخش پشتی حفره بینی اقدام به جراحی مغز می نماید. دستگاه نورو آندوسکوپ مغز شامل یک بخش تلسکوپی لوله ای شکل بسیار باریک است که متصل به دوربینی بسیار ظریف و دقیق با کیفیت دیجیتالی می باشد. با کمک این دستگاه نوروآندوسکوپ، جراح مغز و اعصاب شما می تواند به ساختارهای درونی در قاعده جمجمه دست یابد، با دوربین های کیفیتبالا درون مغز را مشاهده نماید؛ و انواع تومورها، ضایعه ها، و یا آسیب های احتمالی را از آن محدوده تخلیه بنماید. در تمامی دستگاه های نورو آندوسکوپی، در انتهای لوله نورو آندوسکوپ، انواعی از قیچی ها و انبرهای مخصوص ظریف مینیاتوری مخصوص جراحی مغز نصب گردیده اند.
تکنیک جراحی نورو آندوسکوپی با استفاده از مسیر مجرای طبیعی حفره بینی و بدون هیچ گونه برشی انجام می شود. فقط لوله نوروآندوسکوپ با ضخامتی معادل حدوداً چهار میلی متر از طریق سینوس های پشت بینی وارد بخش پایینی حفره جمجمه می شود. سپس، ضایعات، تومورهای مغزی، و یا آسیب های موجود در ساختار قاعده جمجمه را بدون هیچ آسیب، خونریزی و یا عوارض جانبی، از درون سر تخلیه می شوند. در تکنیک نورو آندوسکوپی، عوارض ناشی از جراحی های باز وجود نداشته و یا عوارض بعد از عمل کاملاً در حداقل خود هستند. نکته جالب اینکنه حتی در بسیاری از موارد جراحی نورو آندوسکوپی حتی به بستن و فتیله گذاشتن درون حفره بینی هم نیازی نیست.
امروزه استفاده از تکنیک جراحی مغز با نورو آندوسکوپی علاوه بر اینکه دسترسی به نواحی غیرقابل دسترس مغز را ممکن ساخته است، به بهبودی بسیار سریع بیماران و مشخص نشدن محل زخم بریدگی (اغلب براحتی دیده نمی شود) کمک می کند. اهمیت استفاده از تکنیک جراحی مغزی نورو آندوسکوپی از طریق بینی این است که تکنیک نورو آندوسکوپی منجر به درد بسیار کمتر بعد از عمل می شود. به دلیل اینکه جراحی نورو آندوسکوپی جراحی محدود و بسته است، بیمار نیازی به بستری در بخش مراقبت های ویژه به مدت 1 شب را ندارد و به سرعت می تواند از بیمارستان ترخیص شود.
تکنیک های جراحی لوب گیجگاهی ساختار قاعده جمجمه
انتخاب رویکردهای جراحی مغزی برای درمان کردن مشکلات و ضایعات مغز، به میزان بالایی وابسته به محل های ایجاد تومورهای مغزی، آسیب ها، و یا ضایعات مغزی هستند. تکنیک های جراحی مغز از مسیر بخش خاره ای در استخوان گیجگاهی (استخوان پتروس) برای ساختار قاعده جمجمه به صورت وارد شدن به محدوده قاعده جمجمه از مسیر استخوان های کناری جمجمه از بخش شنوایی است. این تکنیک جراحی مغز هم به کمک دستگاه نورو آندوسکوپ صورت می پذیرد. دلیل جراحان مغز برای انتخاب این تکنیک جراحی، محل واقع شدن تومورها، ضایعات، و آسیب ها مغزی در بخش های کناری ساختار قاعده جمجمه است.
تکنیک جراحی قدامی-جانبی / پیشانی-گیجگاهی و حدقه ای-گونه ای
در این روش از جراحی مغز برای ساختار قاعده جمجمه، جراح مغز و اعصاب شما با برداشتن موقتی بخشی بسیار ظریف و باریک از استخوان حدقه ای یا اوربیتال از محدوده پشت ابرو و کمان گونه ای، به راحتی به تومورهای ساختار قاعده جمجمه شما دسترسی پیدا می کند. پس از اینکه مراحل تخلیه و پاکسازی آن محل از قاعده جمجمه از آسیب ها، تومورها، و ضایعات مغزی به اتمام رسید، استخوان های حدقه ای (اوربیتال) و گونه ای (زیگوماتیک) دوباره در محل خود قرار داده خواهند شد.
تکنیک های جراحی مغزی سوراخ کلید (میکرو سرجری با نورو آندوسکوپی)
مجموعه تکنیک های سوراخ کلید برای جراحی مغز به عنوان تکنیک های مدرن از جراحی های بسیار محدود و بسته شناخته می شوند که تنها با ایجاد سوراخ های ریز به قطر نهایتاً 5 میلی متر درون جمجمه و استفاده ای ترکیبی از ابزارهای نورو میکروسکوپ و نورو آندوسکوپ بطور همزمان صورت می پذیرند. جراح مغز و اعصاب شما در جراحی خود، به طور معمول در این شیوه از مسیر فوق حدقه ای یا سوپرا اوربیتال اندکی از بافت پشت ابروی سمت تومور جمجمه را شکافته و شیوه های بعدی جراحی همچون تکنیک های جراحی نورو آندوسکوپی از طریق حفره بینی می باشد. این جراحی های بسیار مدرن بوده و تنها جراحان پیشروی مغز و اعصاب قادر به اجرای آنها می باشند.
منابع
https://www.neurochirurgie-lariboisiere.com//
https://www.ncbi.nlm.nih.gov//
https://surgeryreference.aofoundation.org/
